Stundenweise Verhinderungspflege

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  • Guten Tag,


    mal wieder Problem mit der Pflegekasse wegen der Abrechnung der stundenweisen Verhinderungspflege.


    Die Pflegekasse verweigert die Abrechnung eines vereinbarten Stundensatz von 11,- € pro Stunde für die Verhinderungspflege (unter 8 Stunden und bis zum 2. Grad verwandt) und erstattet nur den Betrag für 6 eingereichte Tage, wobei der Höchstsatz von 817,50 € geteilt wird durch 42 Tage und dann mit 6 Tagen multipliziert wird.


    Bei der Vorgängerin der Pflegekasse hatte zuerst auch dieses Verfahren angewandt - dann aber nach Widerspruch wurden die eingereichten Anträge mit den jeweiligen Stundensätzen ausgezahlt.


    Gibt es hier Erfahrungswerte - und vor allen Dingen, wie ist die genaue rechtliche Lage bei einer stundenweisen VH-Pflege, wenn ein Stundenlohn vereinbart wurde und man immer unter 8 Stunden bleibt ?


    Vielen Dank

    • Offizieller Beitrag

    Sehr geehrter Forumnutzer,


    die Argumentation der Pflegekasse bezüglich des Stundensatzes für eine stundenweise Verhinderungspflege, egal ob durch eine/n Bekannte/n oder eine/n nahe/n Angehörige/n, ist nicht schlüssig, da in diesem Fall die Verhinderungspflege nicht auf 42 Tage beschränkt ist.


    Wie die stundenweise Verhinderungspflege auf das Kalenderjahr verteilt wird, entscheidet der Pflegebedürftige mit seiner "Stamm-Pflegeperson". Das können regelmäßige oder auch sporadische Termine sein. Hauptsache, die stundenweise Verhinderungspflege liegt unter 8 Stunden pro Einsatz und wird an einzelnen Tagen geleistet. Ebenso verhält es sich mit dem Entgelt, dass für die stundenweise Verhinderungspflege mit der Ersatzpflegeperson vereinbart wird.


    Im § 39 Sozialgesetzbuch XI (Pflegeversicherungsgesetz) gibt es keinen Hinweis darauf, dass überhaupt ein Stundensatz vereinbart werden muss. Vielmehr muss der Betroffene sich ausrechnen, für wie viele Tage und mit welchem Stundenumfang das zur Verfügung stehende Geld ausreicht.


    Noch ein Tipp: bei Verhinderungspflege durch nahe Angehörige können Extrakosten, wie zum Beispiel Fahrtkosten oder Verdienstausfall der Ersatzpflegeperson, zusätzlich über die Pflegekasse abgerechnet und erstattet werden. Leistungen bis zu einem Betrag in Höhe von 1612,-€ pro Jahr, inklusive der Verhinderungspflege für nahe Angehörige, sind so möglich. Dafür müssen Belege und Nachweise bei der Pflegekasse eingereicht werden, wenn die stundenweise Verhinderungspflege abgerechnet wird.


    Mit freundlichem Gruß
    Birgit Spengemann

  • Sehr geehrte Frau Spengemann,


    vielen Dank für die Antwort - das habe ich auch so recherchiert und das habe ich auch so der Pflegekasse mitgeteilt.


    Ich habe vorsorglich Widerspruch eingelegt...


    Was mich aber besonders dabei ärgert, ist das hier die Krankenkasse (Barmer) immer wieder offensichtlich rechtliche zustehende Leistungen kürz, obwohl sie genau weiß, dass dies nicht rechtens ist. In diesem Fall hat die Barmer auch sogar extra auf das gemeinsame Rundschreiben vom 22.08.17 verwiesen.
    In diesem Rundschreiben steht, dass eine Anrechnung auf den Höchstbetrag erfolgt, aber NICHT auf die Höchstdauer von 42 Tagen.


    Auch begründet die Barmer im gleichen Schreiben deren Zahlung als richtig, weil das Urteil des BSG vom 12.07.12, Az. B 3 B 6/11 R keine angemessene Vergütung konkretisiert hatte...


    Nach meiner Lesart und Interpretation ist es aber so, dass gerade diese zitierte Urteil einen angemessenen Stundenlohn gerade zulässt...


    Da diese gleich Vorgehensweise von der Deutschen BKK als Vorgängerin schon mal durchgeführt wurde, ich hier aber auch Protest und Widerspruch eingelegt hatte, sehe ich die jetzige Ablehnung des Ansatzes mit dem Stundensatz als offensichtliche Desinformation und auch als Fehlinformation. Das ist schon Vorsatz von der Barmer mit dem Hintergrund, hier an einer pflegebedürftigen Person Geld zu sparen...


    Eigentlich hätte ich von der Barmer erwartet, dass sie mich sogar über eine solche Möglichkeit informiert, also die Möglichkeit der Zahlung eines Stundenlohns.


    Gerne kann ich Ihnen auch mal das Ablehnungsschreiben der Barmer zur Prüfung zusenden.


    Ich habe auch vor, mich hier in diesem Fall (und auch in weiteren Fällen) beim Bundesversicherungsamt über die Barmer zu beschweren. Das ist nämlich nicht der erste Fall, wo offensichtlich keine oder sogar eine Fehlinformation erfolgt, offensichtlich um hier auch Geld einzusparen. In meinem Augen ist das fast sogar ein "Betrug", denn wenn eine Pflegekasse nicht oder offensichtlich falsch informiert, und das mehrfach, ist das eine Unverschämtheit und sollte auch mal überprüft werden...


    Vielleicht darf ich Sie ja in der Angelegenheit einmal anrufen...


    Vielen Dank

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Herr Schwapau,


    für eine detailliertere Beratung, auch unter Vorlage von Bescheiden oder anderen Schriftstücken, empfehle ich Ihnen, das Prinzip der wohnortnahen Beratung zu nutzen. In den Pflegestützpunkten in Wohnortnähe können Sie sich persönlich beraten lassen. Außerdem kennen die Berater/innen die regionalspezifischen Regelungen (Ausführungsvorschriften, Vereinbarungen u.ä.).


    Ein weiterer Ansprechpartner wäre noch die Verbraucherzentrale. Auch hier gibt es in der Regel mehrere Anlaufstellen in jedem Bundesland.


    Mit freundlichem Gruß
    Birgit Spengemann

  • Heute habe ich die Einzahlung auf dem Konto für die VH-Pflege von Februar gesehen - hier wurden 5 Tage und Fahrgeld von mir eingereicht.


    Ich habe zwar noch keine Schreiben erhalten - aber die Zahlung ist die Summe, wenn man 817,50 € durch 42 Tage teilt und mal 5 nimmt - aber ohne die Fahrkosten...


    Die Barmer ist keine Pflegekasse, die einen Unterstützt, die Barmer ist eindeutig eine Verhinderungskasse, die versucht die einem zustehenden Pflegeleistungen immer wieder zu kürzen - ich finde das eine Unverschämtheit...


    Ich habe ja Widerspruch eingelegt und gehe aber auch davon aus, dass auf einem die Pflegekasse den Differenzbetrag auszahlt...


    Ich werde dann mal berichten...

  • Vielen Dank für die nochmalige Info,


    eine Frage habe ich noch dazu:


    Wie sieht es mit den Fahrkosten aus, die für die Pflegeperson durchgeführt wurden ?


    Die Pflegekasse verlangt einen Nachweis der Ausgaben mit Begründung ?


    Wenn z. B. die Vertretungskraft mit der Pflegeperson eine Fahrt durchführt, die eine privaten Anlass für die Pflegeperson hatte, werden diese Fahrkosten auf Antrag erstattet und reicht es aus, wenn die Vertretungskraft angibt, dass sie gefahren ist und die Pflegeperson dies auch bestätigt ?
    Erfolgt dementsprechend eine Erstattung der Fahrkosten nur, wenn der Grund in der krankheitsbedingten Pflege (z. B. Arztbesuch, Pflege usw.) liegt und erfolgt keine Erstattung der Fahrkosten, wenn der Hintergrund ein privater Anlass der Pflegeperson war ???


    Es handelte sich um ca. 150 km, wofür aber von der Vertretungskraft kein Nachweis von einem Tankbeleg der Pflegekasse vorgelegt wurde sondern nur die Bestätigung der durchgeführten Fahrt durch Pflegeperson und Verhinderungskraft.
    Ein Tankbeleg würde ja auch nicht eine Fahrt nachweisen sondern nur, das getankt wurde...


    Vielen Dank

    • Offizieller Beitrag

    Sehr geehrter Herr Schwapau,


    die Ersatzpflegeperson kann die Fahrtkosten abrechnen, die für die An- und Abfahrt zur Wohnung des Pflegebedürftigen auftreten, und zwar für den Zeitraum der Verhinderungspflege. Damit ist nicht gemeint, dass private Fahrten mit der pflegebedürftigen Person in dieser Zeit abrechenbar sind.


    Zum Nachweis der Fahrtkosten reicht man entweder die genutzten Fahrtkarten des öffentlichen Nahverkehrs ein oder gibt den Kilometerabstand von Wohnung A bis zur Wohnung B an. Dann wird eine Kilometerpauschale pro Kilometer mit der Anzahl der Kilometer multipliziert. Dies ergibt den Betrag der zu erstattenden Fahrtkosten.


    Mit freundlichem Gruß
    Birgit Spengemann

  • Hallo Frau Spengemann,


    die Barmer bleibt bei Ihrer Argumentation, dass die VH-Pflege auf die max. 42 Tage abgerechnet wird, d. h. dass bei z. B. eingereichten 5 Tagen an VH-Pflege mit einer Summe von angenommen 250 € nicht der Stundensatz gezahlt wird sondern der max. Satz von 817,50 €bei Pflegegrad 3 (545 € mal 1,5 = 817,50) durch 42 Tage geteilt wird und dann mit den 5 Tagen multipliziert wird.


    Ich werde hier wohl klagen müssen, finde es aber schon eine Unverschämtheit von der Pflegekasse und sehe das schon als "Betrug" am Versicherter und vorsätzlich nicht gerechtfertigter Verweigerung von zustehenden Leistungen durch die Pflegekasse...


    Ich gehe davon aus, dass diese Klage erfolgreich sein wird, werde aber auch dann auch die Möglichkeit nutzen, mich hier beim Bundesversicherungsamt über diese Vorgehensweise der Barmer zu beschweren.

  • Hallo und guten Tag,
    ich habe jetzt den Widerspruchsbescheid der Barmer erhalten und die beharrt auf Ihre Meinung, also dass der vereinbarte Stundensatz nicht gezahlt wird sondern nur ein Tagessatz...


    Die Barmer geht bei jedem Monat hin und nimmt den Höchstsatz von 817,50 € (545,- € x 1,5) und teilt diesen durch 42 Tage - dann multipliziert sie diesen Wert mit den Tagen, in denen die Ersatzpflegekraft anwesend war - als als Beispiel:
    Für 28 Stunden im Monat werden 308,00 € bei der Pflegekasse die Stunden für 5 Tage in diesem Monat eingereicht.


    Die Pflegekasse nimmt aber jetzt die 817,50 €, teilt diese durch 42 Tage und multipliziert dies dann mit 5 Tagen und kommt auf 97,32 € - also weniger als ein Drittel...


    In dem Widerspruchsbescheid schreibt die Barmer dann auch, dass sie eine Anrechnung nicht auf die Höchstdauer von 42 Tagen durchführt...


    Was bleibt einem jetzt denn noch übrig als die Klage ???


    Über eine Antwort würde ich mich freuen...


    Vielen Dank

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Herr Schwapau,


    auch ich habe zu dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Juli 2012 recherchiert, nachdem eine Begrenzung des Stunden- oder Tagessatzes unzulässig ist. Es wird in dem Urteil auch darauf hingewiesen, dass die Begrenzung bei Ersatzpflege durch nahe Angehörige ebenfalls nicht statthaft ist. Dies lasse sich aus den Paragraphen im Pflegeversicherungsgesetz nicht ableiten. Ihre Interpretation des Urteils (Ihr Beitrag vom 7. 3. 18) ist nach meiner Auffassung richtig.


    Leider kann nach Erhalt eines Widerspruchsbescheides nur noch eine Klage beim zuständigen Sozialgericht eingereicht werden, sonst gilt der Bescheid als akzeptiert und eventuelle Ansprüche gehen verloren.


    In den ersten beiden Instanzen beim Sozialgericht besteht kein Anwaltszwang. Eine vorherige Beratung in einem Pflegestützpunkt vor Ort oder bei der Verbraucherzentrale kann aber hilfreich sein, insbesondere beim Verfassen und bei der Begründung einer Klageschrift.


    Falls Sie den Weg der Klage wählen, wünsche ich Ihnen viel Erfolg.


    Mit freundlichem Gruß
    Birgit Spengemann

  • Sehr geehrte Frau Spengemann,
    vielen Dank für die nochmalige Antwort...


    Ich finde es einfach traurig und auch absolut fahrlässig, wie gerade die Barmer das Thema private Pflege und Unterstützung der Pflegepersonen mit einem Widerspruch sowas von missbraucht.
    Es geht eigentlich hier auch um keine großen Summen, denn meine Frau kommt ja auch schnell auf den max. Betrag von 817,50 € - also nach Regelung der Barmer nach 42 Einsatztagen - im Schnitt unterstützt mich meine Frau an 6 Tagen im Monat, so wäre theoretisch nach 6 -7 Monaten das Budget erreicht. Natürlich hilft sie auch noch weiterhin, aber halt ohne Bezahlung.


    Gestern war das Thema bei "Hart aber Fair", gerade die private Pflege und deren Anerkennung von Kindern und sonstigen Personen.


    Die Barmer bzw. die Rechtsvorgängerin der Deutschen BKK hat diese Vorgehensweise auch schon gezeigt, dort hatte ich dann aber dann später einen Sachbearbeiter, der das dann korrekterweise wie Sie es auch sehen abgerechnet hat - nach einem langen und steinigen Weg der Anrufe, Schreiben, E-Mails usw...


    Ist es auch nicht so, dass man in 2016 gerade wegen dem Verhalten der Deutschen BKK, in diesem Jahr die VH-Pflege für zwei komplette Jahre, also 2015 und 2016, beantragen konnte...?
    Anscheinend weil die Deutsche BKK hier rechtsmissbräuchlich die Antrage abgelehnt hatte...


    Dies führt die Barmer jetzt weiter und "demütigt" die wichtigen Pflegepersonen aus dem nähren Verwandtenverhältnis mit einem Tagessatz von 19,46 € (817,50:42 Tage) !!!


    Ich werde die Klage einreichen oder ggf. einen Anwalt hinzuziehen - das muss ich noch für mich entscheiden. Traurig ist aber, dass in diesem Falle mit Sicherheit mehr als 90 % der Fälle ggf. noch einen Widerspruch aber niemals eine Klage durchführen würden.


    Die Vorgehensweise der Barmer gehört verboten und hier müssten einmal diese Personen auch bei nachgewiesener Rechtswidrigkeit und negativer Auslegung des Gesetzes hart bestraft werden - ersatzweise der Vorstand der Kranken- bzw. Pflegekassen...


    Herr Spahn redet zwar viel und versucht Dinge auf den Weg zu geben, aber in der Praxis wird sich leider nicht viel ändern...
    Bei Hart aber Fair kam auch der Hinweis, dass Pflegebedürftige ohne eine Rechtsbeistand keine notwendigen Leistungen erhalten - jedenfalls nur wenig, bei denen die Pflegekasse Zugeständnisse macht...


    Schöne Grüße

  • Guten Tag Herr Schwapau,


    Ich mache jetzt genau das gleiche mit der Barmer durch, wie Sie. Barmer will einfach die stundenweise Verhinderungspflege nicht anerkennen und rechnet knallhart 1/42 weiter ab (egal was man einreicjt).


    Waren Sie mit der Klage gegen Barmer erfolgreich? Hat die Barmer gfs. nachgelassen und doch nachgezahlt?


    Mit freundlichem Gruß
    Daniel

  • Hallo Daniel,
    ich habe nicht geklagt und das obwohl die Regelung eindeutig ist, also dass der vereinbarte Stundensatz bei einer VH-Pflege (unter 8 Stunden) gezahlt werden muss.
    Die Barmer ist da stur geblieben...
    Da ich aber sowieso über den 1,5 fachen Satz gekommen bin, war es mir auch egal.
    Ich habe mich dann bei BVamt noch beschwert - aber die haben überhaupt keine Ahnung und argumentieren frei der Schnauze der Barmer nach.


    Man könnte hier klagen, aber das bringt außer Nerven und Zeit nicht viel.


    Bei mir war es ja dann auch so, dass ich mit den Stunden auch nach der Berechnung der Barmer nach ca. 9 Monaten auf die Höchstsumme gekommen bin - mit der Berechnung nach dem Stundensatz, wäre die Höchstgrenze halt früher erreicht worden...


    Ich hoffe ich konnte helfen ?


    MfG
    Der Schwapau

  • Hallo Herr Schwapau,


    das was die Barmer mit Ihnen macht ist hanebüchen. Meine AOK führt das Verfahren der Verhinderungspflege durch Angehörige so wie von Frau Spengemann beschrieben einwandfrei und ohne Probleme durch. Auch mit 11 € die Stunde. Im Gegenteil, habe sogar noch den Rat erhalten, wie ich es richtig machen soll.


    Wenn´s Ihnen hilft, denken Sie über einen Kassenwechsel bei nächster Gelegenheit nach.


    Liebe Grüße


    Dementus

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