Liebes Forum,
Ende 2022 habe ich für meine Oma (leider kürzlich verstorben ;() eine Höherstufung beantragt. Dieser wurde entsprochen, sodass statt PG2 nun PG3 festgestellt wurde. Da der Hausarzt meinen Opa aber wohl schon 2021 immer wieder ansprach, er solle sich um eine Höherstufung bemühen und weil meine Pflegeleistungen meiner Meinung nach dem PG4 entsprechen, habe ich widersprochen.
Ebenso habe ich für meinen Opa einen Erstantrag gestellt, welcher eine Einstufung in PG2 zur Folge hatte. Auch diesem habe ich widersprochen. Bei beiden Widersprüchen habe ich ein systematisches Tagebuch geführt und fristgerecht eingereicht.
Ende letzter Woche bekam ich nun eine Nachricht für meinen Opa: Dem Widerspruch wurde abgeholfen und rückwirkend der Pflegegrad 3 festgestellt. Natürlich der erhoffte Erfolg. Einen Anwalt oder eine Beratung haben wir nicht eingeschaltet. Nun steht in dem Schreiben auch:
"Die notwendigen Kosten im Widerspruchsverfahren werden erstattet."
Frage: Ich möchte nicht gierig rüber kommen, aber ich habe viel Zeit in die Sache gesteckt (auch um der Pflegekasse ein transparentes und klar nachvollziehbares nach Items gegliedertes Pflegetagebuch vorzulegen). Kann ich also als Privatperson hier Kosten erstattet bekommen? Wenn ja, beschränkt sich dies auf Auslagen wie Porto (eventuell auch in Form einer Pauschale) oder kann ich auch die eigene Arbeitszeit in gewisser Weise abrechnen? Natürlich würde ich hier keine Fantasiebeträge ansetzen, aber da ein Anwalt, wie ich hörte, für ein Gerichtsverfahren rund 300-400 € berechnet, frage ich mich ob hier nicht auch für mich was drin ist.
Hierbei stütze ich mich vor allem auf § 80 Absatz 2 VwVfG der besagt, dass Gebühren und Auslagen eines Anwalts oder eines sonstigen Bevollmächtigten (bin ich das als Pflegeperson? Vorsorgevollmacht ist vorhanden) erstattungsfähig sind, wenn deren Hinzuziehung notwendig war.
> Da weder Oma und Opa alleine in der Lage gewesen wären, den Widerspruch in die Wege zu leiten, noch angemessen zu kommunizieren, würde ich meine "hinzuziehung" als nötig erachten. Auch wenn es jetzt sicherlich speziell wird: einen Gewerbeschein habe ich, pro forma könnte ich also durchaus eine Rechnung für meine "Leistungen" an meinen Opa stellen...
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Heute hielt ich nun auch eine Antwort bzgl. meiner lieben Oma in den Händen. Anders als beim Opa wird in dieser aber mit keinem Wort auf meinen Widerspruch eingegangen (welcher inklusive Begründung Ende November eingegangen sein muss). Stattdessen würde man sich freuen dass unser Antrag vom 2. Dezember 2022 geprüft und bei der Begutachtung der PG4 festgestellt wurde. Rückwirkend vom 1.10.22 würden dem PG4 entsprechend Gelder gezahlt.
> Der Höherstufungsantrag erfolgte im Oktober, der Widerspruch im November. Einen Antrag vom 2.12.22 gibt es meiner Kenntnis nach nicht, ebenso wenig eine Begutachtung. Da sie ab Mitte Januar im Krankenhaus mit anschließender Kurzzeitpflege lag und auch ich als Laie sicher bin, dass ab dann der PG5 bestand, habe ich lediglich im Januar 2023 einen weiteren Höherstufungsantrag gestellt.
Frage 1: Handelt es sich hier möglicherweise um einen Fehler? Oder ist dies (mittlerweile bin ich sehr misstrauisch ggü den Kostenträgern) vielleicht sogar eine gängige Masche? Im Rahmen des Widerspruchs habe ich beispielsweise auch das Feststellungsdatum moniert, da gemäß den offiziellen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes bei bereits bestehender Pflegebedürftigkeit nicht das Antragsdatum auf Höherstufung sondern der Eintritt der erhöhten Pflegebedürftigkeit relevant ist.
> Folgender Dinge bin ich mir sehr sicher: PG3 wäre bereits 2021 feststellbar gewesen, der angestrebte PG4 schon Anfang/Mitte 2022 (überzeugende Entlassbriefe etc. liegen vor, sodass ich meine Argumentation auch nachvollziehbar begründen könnte). Versäumt wurde ein entsprechender Antrag vor allem durch die lange unentdeckt gebliebene Demenz meines Opas, sodass zumindest nicht mutwillig auf eine Beantragung verzichtet wurde. Offiziell bin ich erst seit 10/2022 Pflegeperson und umfassender in der Thematik drin. Weiterhin bin ich mir sehr sicher, dass ab dem 17. Januar 2023 der Pflegegrad 5 festgestellt worden wäre (Antrag wurde ja entsprechend gestellt), was meiner Meinung ebenfalls durch Krankenhausberichte hinreichend belegt werden kann.
Frage 2: Darüber hinaus habe ich zu Lebzeiten einen Antrag auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen gestellt. Diesen sehe ich durch die auf der Webseite des GKV-Spitzenverbandes gelisteten Modellmaßnahmen (Reorganisation des Wohnraums zur Schaffung von Bewegungsflächen) gedeckt und habe entsprechend der Ablehnung widersprochen. Diesbezüglich sollte der MD zeitgleich den Widerspruch wegen des Pflegegrades und der Maßnahme zu einer erneuten Prüfung ins Haus kommen, was aber nun natürlich unmöglich geworden ist.
> Die Sache ist nun die: Die Umbaumaßnahme hätten wir so oder so durchgeführt, bzw. haben diese auch vor ihrem Tod noch während des Widerspruchsverfahrens gemäß des eingereichten Kostenvoranschlages durchgeführt. Das sie versterben wird, war zu diesem Zeitpunkt noch nicht absehbar. Besteht hier in irgendeiner Form Aussicht auf Erfolg oder ist eine Kostenübernahme ausgeschlossen?
Ich würde mich sehr freuen, wenn jemand Erfahrungswerte oder Antworten zu diesen doch sehr komplexen Fragen parat hat.
Sollte wiederum jemand von euch Fragen bzgl. Widerspruch bzw. meinen Erfahrungen dazu haben, so dürft ihr diese natürlich ebenfalls gerne stellen und ich werde versuchen sie zu beantworten.
Gruß
D