Ergotherapie - was heißt extrabudgetär?

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  • Liebes Forum,

    für meinen Stiefvater versuche ich herauszufinden, ob seine private Krankenversicherung nicht doch die Hausbesuche für die ärztlich verordnete Ergotherapie inkl. Wegegeld übernehmen müsste. Ich habe folgenden Brief aufgesetzt. Haben Sie Erfahrungen in Bezug auf diese Frage? Und was heißt "extrabudgetär" konkret?) (Mein leiblicher Vater und seine Lebensgefährtin waren ebenfalls dement, sodass die Wiederkehr dieses Themas und der damit verbundenen Schwierigkeiten mich regelrecht triggert. Vor allem das Ende meines Vaters war sehr traurig, das würde ich gerne meinem Stiefvater ersparen.)


    Sehr geehrte Damen und Herren,


    in Ihrem letzten Bescheid erfuhren wir, dass die Kosten für Hausbesuche und / oder Wegegeld für die Ergotherapie im eigenen Zuhause nicht berücksichtigt werden können. Da die Ergotherapie zu Hause für Menschen mit Demenz von der Alzheimer-Gesellschaft dringend empfohlen wird (siehe Zitat unten) und die Prüfung laut Ihren eigenen Angaben zum Teil vollautomatisch erfolgt, möchten wir die automatisierte Entscheidung anfechten.


    Wir sehen in der Ablehnung zudem einen Widerspruch gegen AB 30 aus dem Nachtrag zur XYZ - Versicherung aus Mai 2021. In diesem Abschnitt steht, dass Leistungen von Heilpraktikern für Beratungen und Besuche einschließlich Wegegebühren bis zu einer Obergrenze von XYZ EUR erstattet werden. Wir gehen davon aus, dass die Inanspruchnahme von Ergotherapeut*innen nicht zugunsten der Konsultation von Heilpraktiker*innen erschwert wird, zumal es heißt: „Die Versorgung mit Ergotherapie kann bei Demenz extrabudgetär erfolgen“.


    Wir würden uns freuen, wenn Sie unser Anliegen durch einen Mitarbeiter / eine Mitarbeiterin prüfen lassen würden.



    „Ergotherapie wirkt sich unter anderem auf folgende Bereiche positiv aus:

    • die Selbstständigkeit der Menschen mit Demenz wird erhöht und/oder erhalten 1, 2

    • die Menschen mit Demenz werden aktiviert und können ihren wichtigen Betätigungen (wieder)

    nachgehen 1, 3 dabei wird der Selbstwert der Menschen mit Demenz gesteigert

    • problematisches Verhalten wird reduziert 1, 4

    • die Lebensqualität wird gesteigert 4

    • die Belastung der pflegenden Angehörigen wird reduziert 2, 4

    Die Versorgung mit Ergotherapie kann bei Demenz extrabudgetär erfolgen.

    Mehr dazu im Informationsblatt „Extrabudgetäre Versorgung“.

    Ergotherapie sollte im Hausbesuch stattfinden, da immer wieder Bezug auf das persönliche

    Wohnumfeld der Menschen genommen wird.

    Ergotherapie kann in verschiedenen Phasen angewendet werden, sollte aber im Optimalfall bereits mit Diagnosestellung initiiert werden.“

    Quelle: https://www.alzheimer-gesellsc…onsblatt-Ergotherapie.pdf



    Mit freundlichen Grüßen

    • Offizieller Beitrag

    Sehr geehrter Forumsnutzer,


    leider habe ich keinerlei Erfahrungswerte mit Ihrer Anfrage und vermutlich haben Sie schon selbst im Internet nach einer Begriffserklärung gegoogelt. Hier ist zum Beispiel eine davon.


    „Was ist die Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV)? Bei der extrabudgetären Gesamtvergütung (EGV) handelt es sich um denjenigen Betrag, den die Krankenkassen zusätzlich zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zur Verfügung stellen und der im Gegensatz zur MGV nicht gedeckelt ist.“


    Es gibt aber ein Bundesweites kostenfreies Service-Telefon von Medirenta, 0800 271 0 272, für Privatversicherte, Beamte und deren Angehörige. In dem mir vorliegenden Flyer steht z.B. im ersten Absatz: „Wir entlasten Sie und ihre Angehörigen gerade im Fall von Pflegebedürftigkeit umfassend, indem wir Ihnen alle Sorgen rund um die Krankenkostenabrechnung abnehmen.“


    Die Service Hotline von Berlin lautet: 030/27 00 00. Vielleicht können Sie dort noch etwas in Erfahrung bringen.


    Ich wünsche Ihnen viel Erfolg mit Ihrer Anfrage bei der Krankenkasse. Sie dürfen sich gerne bei weiteren Anfragen wieder an uns wenden. Vielleicht wollen Sie uns auch das das finale Ergebnis Ihrer Krankenkasse mitteilen, damit auch die anderen Teilnehmer im Forum darüber Bescheid wissen. Danke.


    Mit freundlichen Grüßen

    R. Gascho

  • Sehr geehrte Frau Gascho,

    vielen Dank für Ihre Antwort und den Hinweis auf das Service-Telefon. Wir hatten es jetzt bei "Compass" versucht, die sich diesbezüglich aber auch nicht auskannten. Meine Mutter schickt den Widerspruch erst einmal ab, ich werde berichten, wie die Antwort aussieht. Wenn wir keinen Erfolg haben, probieren wir es auf jeden Fall bei der Hotline.

    Zu dem Begriff: Die Definition habe ich auch gefunden, aber ich kann mir nicht wirklich etwas darunter vorstellen. Vielleicht weiß ja auch da "Medirenta" mehr, wenn sie sich täglich mit Kostenabrechnungen befassen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Planlos

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